Aktuelle Studien
04.11.2024
14:50
Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Autoimmunerkrankung der Schilddrüse. Bislang gibt es weder eine eindeutige ätiologische Klärung noch eine kausale Therapie des zugrundeliegenden Autoimmunprozesses. In akuten Entzündungsstadien kann eine sich selbst limitierende Freisetzungshyperthyreose auftreten, im Spätverlauf entwickelt sich durch die zunehmende Organdestruktion meist eine Hypothyreose. Die Behandlung orientiert sich an den jeweils aktuellen Symptomen und Befunden und kann sich im Erkrankungsverlauf ändern.
Autoimmunthyreoiditis – Hashimoto-Thyreoiditis – Hyperthyreose – Hypothyreose
Die Schilddrüse ist der häufigste Manifestationsort von Autoimmunerkrankungen, von denen wiederum die Hashimoto-Thyreoiditis am häufigsten ist. Diese Autoimmunthyreoiditis ist nach Hakaru Hashimoto benannt, der im Rahmen seines Forschungsaufenthaltes in Deutschland im Jahr 1912 erstmals eine Struma lymphomatosa beschrieb, die durch eine „Wucherung der lymphatischen Elemente sowie eine gewisse Veränderung des Parenchyms und des Interstitiums“ in Kombination mit einer Schilddrüsenunterfunktion gekennzeichnet ist (1). Im engeren Sinne beschrieb er damit nur die sogenannte hypertrophe Autoimmunthyreoiditis mit einer Schilddrüsenvergrößerung. Von selbiger können weitere Formen wie die silent, die subakute, die fibrosierende oder atrophe Autoimmunthyreoiditis abgegrenzt werden (2). Dabei handelt es sich im Grunde um subklinische oder finale Stadien der wahrscheinlich gleichen Erkrankung, sodass auch diese Formen im klinischen Alltag unter dem Begriff Hashimoto-Thyreoiditis subsumiert werden.
Die Prävalenz der Hashimoto-Thyreoiditis schwankt je nach geographischen Regionen, nimmt mit dem Patientenalter zu und scheint auch in Deutschland in den letzten Jahrzehnten anzusteigen (3).
Die genauen Ursachen sind letztlich nicht bekannt. Es werden sowohl eine genetische Veranlagung als auch Umwelteinflüsse vermutet (4). Es besteht eine erhöhte Koinzidenz für den Diabetes mellitus Typ I, den Morbus Addison, rheumatische Erkrankungen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, das polyzystische Ovarsyndrom und Depressionen. Da überwiegend Frauen betroffen sind und die Inzidenz nach einer Schwangerschaft steigt, werden auch geschlechtsspezifische Faktoren wie z. B. das Einwandern von fötalen Zellen in die mütterliche Schilddrüse angenommen. Schließlich scheinen auch Umweltfaktoren wie z. B. eine hohe Jodversorgung, Selenmangel oder Zigarettenrauchen eine Rolle zu spielen (4).
Die Symptomatik ist mitunter sehr unterschiedlich. In akuten Entzündungsphasen kann es durch den thyreoidalen Gewebezerfall zur vermehrten passiven Hormonfreisetzung und zu einer transienten Hyperthyreose kommen („Hashitoxikose“). Diese Hyperthyreosephase verläuft häufig klinisch unbemerkt, manchmal können aber auch typische Hyperthyreosesymptome auftreten:
Zusätzlich können die Patienten unter Schmerzen am Hals und/oder einer allgemeinen Entzündungsreaktion leiden. In frühen Krankheitsstadien besteht häufig eine Struma, im weiteren Verlauf kommt es durch die zunehmende Destruktion meist zur Atrophie der Schilddrüse und zur Hypothyreose mit mehr oder weniger ausgeprägten typischen Symptomen:
Ein Teil der Patienten bleibt klinisch asymptomatisch. Nicht selten bestehen auch Symptome vonseiten der häufig assoziierten Erkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus, rheumatoider Arthritis, atrophische Gastritis, M. Addison, Sprue oder polyzystischem Ovarsyndrom. Weniger bekannt ist, dass bei etwa 7 % der Hashimoto-Patienten auch eine endokrine Orbitopathie mit einem nicht selten nur einseitigen Exophthalmus gefunden werden kann, sodass ein Exophthalmus kein Alleinstellungsmerkmal eines M. Basedow ist (5).
Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Ursache einer Hypothyreose. Daher ist nicht selten erst ein erhöhter TSH-Wert Auslöser für die weiterführende Diagnostik. Die Bestimmung der peripheren Schilddrüsenhormone fT4 und fT3 gibt Aufschluss darüber, ob eine latente oder manifeste Schilddrüsenfehlfunktion besteht. Wegweisend für die Diagnose der Hashimoto-Thyreoiditis ist der Nachweis von Antikörpern gegen schilddrüsenspezifische Antigene wie gegen die Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK) oder gegen Thyreoglobulin (Tg-AK). TPO-AK sind bei etwa 90–95 % der Hashimoto-Patienten positiv, kommen aber auch in ca. 70–80 % beim M. Basedow und sogar bei Gesunden vor (3,4,6). Sollten die TPO-AK bei typischen klinischen und sonografischen Befunden negativ sein, kann die ergänzende Bestimmung der Tg-AK, die bei über 90 % der Hashimoto-Patienten nachweisbar sind, hilfreich sein (4). Es gibt auch sero-negative Formen der Hashimoto-Thyreoiditis.
Der typischer sonografische Befund ist eine echoarme Schilddrüse. Dieser Befund soll bei versierten Untersuchern sogar eine höhere Sensitivität als die Bestimmung der TPO-AK haben (7). Die Schilddrüse ist zu Beginn meist vergrößert und kann sich im Verlauf erheblich verkleinern. Bei eindeutigen Befunden ist ein Schilddrüsenszintigramm entbehrlich. In einem solchen Szintigramm findet sich mit fortschreitender Erkrankung in der Regel eine diffuse Minderspeicherung.
Die Behandlung orientiert sich an den konkreten Symptomen und dem Stadium der Erkrankung.
Bei einem akuten Entzündungsschub mit lokalen Beschwerden kann eine Behandlung mit nichtsteroidalen oder seltener steroidalen Antiphlogistika notwendig sein. Bei der sich ohnehin meist selbstlimitierenden Freisetzungshyperthyreose ist eine thyreostatische Therapie nicht indiziert. Symptomatische Patienten sollten dann überbrückend mit nicht-kardioselektiven Betablockern (z. B. Propranolol) behandelt werden. Interessant sind in diesem Zusammenhang die Ergebnisse einer prospektiv-randomisierten Studie, in der erstmals gezeigt werden konnte, dass eine komplette Thyreoidektomie bei euthyreoten Patienten mit einer symptomatischen Hashimoto-Thyreoiditis zu einer günstigeren Beurteilung der subjektiv empfundenen Lebensqualität, zu geringeren Fatigue-Scores und zu einem stärkeren und fast vollständigen Abfall der TPO-AK führt (8), und bei günstigen Komplikationsraten in einer anderen Studie auch unter Kosten-Effektivität-Aspekten besser abschneidet als eine medikamentöse Therapie (9). Insofern kann bei symptomatischen Patienten mit hohem Leidensdruck und dem Wunsch nach aktiver Therapie unter Abwägung des OP-Risikos auch eine chirurgische Sanierung in Betracht gezogen werden.
Beim Auftreten einer Hypothyreose ist der medikamentöse Hormonersatz mit L-Thyroxin Therapie der Wahl. Während die Behandlungsindikation bei der manifesten und symptomatischen Hypothyreose in der Regel gegeben ist, wird die Behandlung der latenten Hypothyreose differenzierter beurteilt (10,11). Dabei ist zu beachten, dass der TSH-Wert im Laufe des Lebens auch ohne Krankheitswert ansteigt und eine Übertherapie mit Thyroxin keinesfalls nebenwirkungsfrei ist, denn dadurch steigt z. B. das Risiko für eine Osteoporose und für Knochenbrüche. Manche Autoren empfehlen wegen der erhöhten Konversionsrate in eine manifeste Hyperthyreose auch schon bei einer latenten Hypothyreose eine Hormonsubstitution, andere erst bei TSH-Werten > 6 µU/ml (10). Umgekehrt können bei älteren Patienten (> 70 Jahre) mit einer subklinischen Hypothyreose auch TSH-Spiegel bis 10 µU/ml und sogar noch höher toleriert werden. Schwangere haben einen um etwa 20–30 % erhöhten Thyroxin-Bedarf, sodass die Thyroxin-Dosis entsprechend angepasst werden sollte. Manche Autoren empfehlen bei Schwangeren mit erhöhten TPO-AK grundsätzlich eine niedrig dosierte Thyroxin-Therapie (12).
Zum medikamentösen Hormonersatz stehen verschiedene synthetische Schilddrüsenhormone und sogenannte bioidente Hormonextrakte zur Verfügung. Da der Körper aus dem langlebigeren, aber weniger wirksamen Thyroxin durch Abspaltung eines Jodatoms das kurzlebigere, aber viel wirksamere Trijodthyronin selbst herstellen kann, gilt die Monotherapie mit L-Thyroxin wegen der guten Steuerbarkeit und Handhabung als Therapie der Wahl. Der tägliche Thyroxin-Bedarf beträgt nach einer Faustformel etwa 1.6 µg Thyroxin pro kg Körpergewicht. Bei einer Schilddrüsenrestfunktion ist der Substitutionsbedarf entsprechend geringer. Während bei ansonsten gesunden und jüngeren Patienten mit der vollen Substitutionsdosis begonnen werden kann, sollte die Thyroxin-Aufsättigung bei älteren Patienten und solchen mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen nicht schlagartig, sondern allmählich und schrittweise erfolgen (z. B. Beginn mit 25 – 50 µg Thyroxin täglich, schrittweise Dosissteigerung um 25–50 µg Thyroxin alle zwei bis vier Wochen). Etwa sechs Wochen nach einer Ersteinstellung oder Dosisänderung des Thyroxins sollte eine Kontrolle des TSH-Spiegels erfolgen. Dieser sollte auf Dauer im Normbereich liegen, wobei bei älteren Patienten auch höhere Werte akzeptiert werden können.
Die meisten Patienten kommen mit einer einmaligen morgendlichen Thyroxin-Gabe vor dem Frühstück gut zurecht. Manche Patienten klagen trotz normalisierter TSH-Spiegel weiterhin über hypothyreosetypische Beschwerden. Dann kann eine Änderung der Einnahmezeitpunkte oder eine Stückelung der Dosen hilfreich sein. Es gibt Patienten, die fühlen sich mit einer abendlichen Einnahme etwa 2 Stunden vor dem Schlafengehen besser. Führt das trotz einer guten TSH-Einstellung nicht zum gewünschten Erfolg, kann ein Therapieversuch mit zusätzlichem Trijodthyronin im Sinne einer LT4-T3-Kombinationstherapie unternommen werden, eine alleinige T3-Therapie wird wegen des zu hohen Risikos an unerwünschten Nebenwirkungen wie z. B. Schweißausbrüchen, Palpationen, Vorhofflimmern oder Osteoporose zurückhaltend bewertet bis abgelehnt (13,14). Schließlich stehen auch noch sogenannte bioidente, biologische oder natürliche Schilddrüsenhormone zur Verfügung. Dabei handelt es sich um Hormonextrakte (Desicated Thyroid Extract = DTE) aus tierischen Schilddrüsen, meist Schwein oder Rind. Befürworter dieser Therapie führen als Vorteil das natürliche Mischungsverhältnis sämtlicher in der Schilddrüse produzierter Hormone an – wobei der T3-Anteil in den meisten DTE-Präparaten tatsächlich unphysiologisch hoch ist –, Gegner die nicht immer exakt definierbaren und teilweise schwankenden tatsächlichen Hormonbestandteile, die zu hohe T3-Konzentration, die fehlenden wissenschaftlichen Langzeitdaten und nicht zuletzt die vergleichsweise viel höheren Kosten an (13). Bislang gibt es keinen wissenschaftlichen Nachweis darüber, dass DTE einer alleinigen L-Thyroxin-Therapie überlegen seien, sodass eine DTE-Therapie mehrheitlich nicht empfohlen wird (13). In einer Vergleichsstudie zur Therapie der Hypothyreose schätzten Patienten mit DTE ihre subjektive Zufriedenheit aus letztlich nicht bekannten Gründen höher ein als Patienten mit einer L-T4-Monotherapie (15). Insofern könnte das im Einzelfall mal ein Argument für einen Therapieversuch mit DTE bei Patienten sein, die trotz optimierter Thyroxin-Therapie unter Hypothyreosesymptomen leiden und mit der Behandlung unzufrieden sind (16).
Da sich der Thyroxin-Bedarf im Verlauf der Erkrankung ändern kann, und zudem in einer chronischen Hashimoto-Thyreoiditis ein statistisch erhöhtes Risiko für das Auftreten von papillären Schilddrüsenkarzinomen besteht, sind regelmäßige laborchemische und sonografische Kontrollen ratsam. Die zeitlichen Abstände sollten sich am individuellen Einzelfall und Bedarf orientieren, zumindest jährliche Kontrollen sind zu empfehlen.
Während Behandlungsversuche zur Besserung der Autoimmunprozesse mit Immunsuppressiva bislang nicht erfolgreich waren, wird eine adjuvante Behandlung mit Selen unterschiedlich beurteilt. Selen ist ein Spurenelement und kann als Antioxidans und Radikalfänger entzündungshemmend wirken. In Studien konnte zwar gezeigt werden, dass die zusätzliche Selen-Gabe zu einem Abfall erhöhter Schilddrüsen-Autoantikörper im Blut führen kann (17). Ob das allerdings mit einem klinischen Nutzen einhergeht, in dem z. B. der Autoimmunprozess gebessert oder eine Hypothyreose verhindert werden kann, ist derzeit fraglich und wissenschaftlich nicht belegt. Die Autoren eines Cochrane-Reviews kamen nach Analyse publizierter Studien zu dem Schluss, dass es keine genügende Evidenz gäbe, um den Einsatz von Selen bei der Behandlung der Hashimoto-Thyreoiditis zu unterstützen (18). Trotz fehlender Evidenz gab in einer aktuellen Umfrage der European Thyroid Association die Mehrheit der befragten Mitglieder an, Selen bei der Hashimoto-Thyreoiditis entweder gelegentlich (41 % der Befragten) oder sogar routinemäßig (20 % der Befragten) einzusetzen (19). 69 % der Befragten sahen die Indikation für eine Selen-Supplementation vor allem zur Senkung der Antikörper bei noch nicht substitutionspflichtiger Hypothyreose, nur wenige verordneten Selen routinemäßig bei schwangeren Hashimoto-Patientinnen. Da Selen bei Überdosierung auch unerwünschte Nebenwirkungen haben kann und z. B. das Risiko für eine Diabetes-Erkrankung steigt, macht es vor allem auch angesichts der bislang nicht erwiesenen Effektivität Sinn, die Selenspiegel im Blut vor und während einer evtl. Selentherapie bei der Hashimoto-Thyreoiditis zu kontrollieren.
Da möglicherweise auch eine sehr hohe Jodaufnahme eine Rolle bei der Entstehung der Autoimmunthyreoiditis spielt und sich ungünstig auf den Krankheitsverlauf auswirken kann, sollten Hashimoto-Patienten mit Ausnahme von Schwangeren auf eine zusätzliche alimentäre Jodzufuhr verzichten.
Ein Teil der Patienten mit einer Hashimoto-Thyreoiditis klagt trotz einer an sich guten Schilddrüsenhormoneinstellung über verschiedene körperliche und psychische Befindlichkeitsstörungen. Eine zweifelsfreie kausale Zuordnung dieser Beschwerden fällt manchmal schwer. Es gibt Patienten, die von verschiedenen ganzheitlichen oder alternativen Behandlungsansätzen profitieren, wobei eine fundierte wissenschaftliche Bewertung der vielen Angebote bisher nicht möglich ist. Das gilt auch für den möglichen günstigen Effekt von Alkohol- und Nikotinkonsum. Beide Substanzen können die Immunabwehr schwächen, was bei Autoimmunerkrankungen auch zu einem milderen Krankheitsverlauf und im Falle der Hashimoto-Thyreoiditis möglicherweise auch zu einer geringeren Hypothyreoserate führen kann (20). Es gibt bislang allerdings keine belastbaren Daten, die eine medizinisch begründete konkrete Trink- oder Rauchempfehlung für Hashimoto-Patienten begründen könnten.
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