Je nachdem, wo und wie viel Schilddrüsengewebe entfernt bzw. belassen wird, unterscheidet man verschiedene Operationsarten (Resektionen). Diese reichen von der sparsamen Ausschälung eines Knotens bis zur kompletten Entfernung beider Schilddrüsenlappen.
Die meisten Verfahren haben jeweils grundsätzliche Vor- und Nachteile. Das betrifft operationstechnische Aspekte, chirurgische Schwierigkeitsgrade, spezielle Komplikationen und nicht zuletzt auch die Spätresultate im Langzeitverlauf.
Bei limitierten Operationen wird der krankhafte Befund entweder entlang seiner Kapsel (Enukleation) oder mit einem Saum von gesundem Schilddrüsengewebe (Keilexzision) aus der Schilddrüse entfernt. Wenn sich die kranke Veränderung nur auf die Gewebebrücke zwischen beiden Schilddrüsenlappen (Isthmus) beschränkt, wird unter Umständen auch nur diese Gewebebrücke und nicht die gesamte Schilddrüse entfernt (Isthmusresektion).
Diese limitierten Verfahren kommen nur dann zum Einsatz, wenn es sich um einen isolierten krankhaften Befund in einer ansonsten gesunden Schilddrüse handelt. Diese Voraussetzung besteht meist nur bei kleineren Knoten oder Zysten. Je nach konkreter Lokalisation und Größe des Knotens kann in der Regel jedoch erst bei der Operation entschieden werden, ob eine limitierte Resektion sinnvoll ist. Häufig bestehen ohnehin mehrere krankhafte Veränderungen für sich oder in Kombination mit einer Vergrößerung der Schilddrüse. Dann muss jeweils auch mehr krankhaftes Schilddrüsengewebe entfernt werden.
Je nachdem, wie viel Gewebe belassen werden kann, bezeichnet man diese Operationen als subtotale Lappenresektion (Schilddrüsenrest etwa 4 Gramm und weniger), fast-totale Lappenresektion (Schilddrüsenrest 1 Gramm und weniger) oder komplette Lappenresektion (Hemithyreoidektomie, kein Rest auf der operierten Seite). Da es zwei Schilddrüsenlappen gibt und häufig auch beide Lappen erkrankt sind, können alle der genannten Resektionsverfahren entweder isoliert nur auf der einen Seite oder aber in allen möglichen Variationen auf beiden Lappenseiten kombiniert werden.
Bei der herkömmlichen Operation erfolgt der Hautschnitt an der Vorderseite des Halses in den unteren Partien (Kocher`scher Kragenschnitt). Für den Hautschnitt wird nach Möglichkeit eine bereits bestehende oder sich andeutende Falte genutzt. Bei gut geplanter Schnittführung und ästhetischer Nahttechnik lassen sich hierdurch meist sehr gute kosmetische Ergebnisse erzielen. Um die Narben möglichst klein und unsichtbar zu halten, wurden in den letzten Jahren verschiedene minimal-invasive OP-Techniken entwickelt.
Zur Verbesserung des kosmetischen Resultates werden die Hautschnitte am Hals so kurz und knapp wie eben möglich gemacht. Mit Spezialinstrumenten wird die Schilddrüse entweder unter direkter Sicht (z. B. MIT, Minimal Inzison Thyreoidektomie) oder über eine Miniaturkamera (MIVAT, Minimal Invasive Video Assistierte Thyreoidektomie) dargestellt und operiert.
Bei anderen minimal-invasiven Operationsverfahren liegen die Schnitte nicht in den sichtbaren Halspartien. Bei der ABBA-Methode (axillo-bilateral-breast approach) zum Beispiel erfolgen zwei Schnitte am Rand der rechten und linken Brustwarze sowie in der rechten oder linken Achselhöhle. Die Operationsinstrumente und die Kamera werden unter der Haut zur Schilddrüse geführt. Da das Operationspräparat über einen dieser Zugänge entfernt werden muss, ist diese Methode nur für wenige und sehr kleine Schilddrüsenveränderungen geeignet.
Andere Verfahren – vom behaarten Nacken aus oder durch den Mund – befinden sich zurzeit in der Erprobungsphase. Noch ist unklar, ob sie dem Patienten einen Vorteil bringen und sich durchsetzen werden.
Ein zentrales Anliegen der modernen Schilddrüsenchirurgie ist die größtmögliche Schonung verletzlicher Strukturen, wie der feinen Stimmbandnerven oder der kleinen Nebenschilddrüsen. Diese Strukturen können durch Hilfsmittel optisch vergrößert und auf diese Weise besser erkannt und geschützt werden. Zur Vergrößerung gibt es Lupenbrillen in verschiedenen Vergrößerungsstufen und Operationsmikroskope.
Kommen zudem sehr feine Operationsinstrumente zum Einsatz, können wichtige Teile des chirurgischen Eingriffs in mikrochirurgischer Operationstechnik erfolgen. Das ist hilfreich, wenn z. B. ein Stimmbandnerv behutsam aus Verwachsungen und Knoten oder ihn umgebenden Tumoren herausgelöst werden muss.
Eine zusätzliche Hilfe zur Schonung von Nerven ermöglicht das intraoperative Neuromonitoring. Dabei wird nach dem Prinzip „Stimulation und Reizantwort“ verfahren. Über eine feine Sonde kann der Operateur während des Eingriffs regelmäßig minimale Stromstöße abgeben. Handelt es sich bei der gereizten Struktur um den Stimmbandnerv und ist dieser intakt, leitet der Nerv den Impuls seiner Aufgabe entsprechend an den zuständigen Kehlkopfmuskel weiter und es kommt zu einer Öffnung des Stimmbandes.
Dies wird heute in der Regel über einen speziellen Beatmungstubus kontrolliert. Der Tubus ist ein Silikonschlauch, der bei jeder Vollnarkose zur Beatmung des Patienten zwischen seinen Stimmbändern hindurch in die Luftröhre eingeführt wird. Für das Neuromonitoring sind auf Höhe der Stimmbänder feine Elektroden eingearbeitet. So kann sich der Arzt zu jedem Zeitpunkt von der Funktionsfähigkeit des Regelkreises überzeugen und die Operationstaktik anpassen.
Die Technik wird an vielen Krankenhäusern bereits routinemäßig eingesetzt. Allerdings ist das Neuromonitoring eine sehr sensible und auch störanfällige Methode. Und gibt keine 100-prozentige Genauigkeit.
Neben den zarten Stimmbandnerven gilt die Aufmerksamkeit des Operateurs darüber hinaus den kleinen Nebenschilddrüsen. Manchmal haben sie keine eigenständige Blutversorgung, sondern werden von Blutgefäßen der Schilddrüse versorgt. Dann kann es nach dem Entfernen des Organs zu einer Minderdurchblutung der Nebenschilddrüsen kommen. Durch die Möglichkeit der intraoperativen Parathormonbestimmung kann ein Hormonabfall bereits während der Operation erkannt oder ausgeschlossen werden.
Die Funktionstüchtigkeit einer schlecht durchbluteten Nebenschilddrüse kann durch eine Auto-Replantation gerettet werden. Dazu wird eine solche Nebenschilddrüse zunächst entfernt, in viele Gewebestücke zerkleinert und in eine gut durchblutende Muskeltasche im Operationsgebiet wieder eingepflanzt. Es ist auch möglich, das Nebenschilddrüsengewebe bei großer Kälte einzufrieren und zu einem späteren Zeitpunkt wieder einzupflanzen. Ist dies erfolgreich, wird auch an der neuen Stelle Parathormon gebildet.
Das intraoperative Neuromonitoring ist ein technisches Hilfsmittel zur Schonung der Stimmbandnerven. Dabei wird nach dem Prinzip „Stimulation und Reizantwort“ verfahren. Jeder motorische Nerv funktioniert nämlich im Prinzip wie ein Verbindungskabel, der feinste elektrische Impulse vom Steuerungsorgan an ein Zielorgan weiterleitet. Bei der Stimmbandinnervation stammt das ursprüngliche Signal aus dem Gehirn und wird über den 10. Hirnnerven (N. vagus) und den Stimmbandnerven (N. recurrens) zum Stimmbandöffnermuskel (M. vocalis) weitergeleitet. Beim Neuromonitoring gibt der Operateur mit einer feinen Sonde an die im OP-Gebiet verlaufenden Stimmbandnerven minimale Stromstöße ab. Handelt es sich bei der gereizten Struktur um den Stimmbandnerv und ist dieser intakt, leitet dieser Nerv diesen Impuls entsprechend seiner Aufgabe an den zuständigen Kehlkopfmuskel weiter und es kommt zu einer Öffnung des Stimmbandes. Der Effekt am Kehlkopfmuskel wird heute in der Regel über einen speziellen Beatmungstubus gemessen. Dieser Tubus ist ein Silikonschlauch, der bei jeder Vollnarkose zur Beatmung des Patienten zwischen seinen Stimmbändern hindurch in die Luftröhre eingeführt wird. Für das Neuromonitoring sind auf Höhe der Stimmbänder feine Elektroden eingearbeitet. Mit diesen können die elektrischen Reaktionen der Stimmbandmuskeln dezidiert erfasst und gemessen werden. Es resultiert eine Kurve, die eine gewisse Ähnlichkeit mit einem EKG hat.
Ursprünglich wurden die Stimmbandnerven vom Operateur mit einer Handsonde gezielt und nur stichprobenartig kurz stimuliert (Intermittierendes Neuromonitoring). Bei regelrechten Signalen wird dann weiter operiert. Dabei kann es passieren, dass die Nervenfunktion zwischen zwei Messungen durch Zug oder Zerrung unbeabsichtigt geschädigt oder der feine Nerv sogar versehentlich durchtrennt wurde. Das ist einer der Gründe dafür, dass der routinemäßige Einsatz des intermittierenden Neuromonitorings insgesamt nicht zu der erhofften Senkung der Rate an einseitigen Stimmbandlähmungen geführt hat. Angesichts dessen wurde das sogenannte kontinuierliche Neuromonitoring entwickelt. Dabei wird an den Stammnerv der Stimmbandinnervation, den N. vagus, zu Beginn der Operation eine feine Stimulationssonde angelegt, die bis zum Ende der Operation kontinuierlich feine elektrische Impulse abgibt. So ist es für den Operateur möglich, während der gesamten OP kontinuierlich Neuromonitoring-Signale zu erhalten.
Sollten sich die Messwerte bei bestimmten Präparationsschritten verschlechtern, kann das operative Vorgehen sofort entsprechend angepasst werden. Neuere Geräte haben zum rechtzeitigen Erkennen einer drohenden Schädigung zudem eine automatische akustische Frühwarnfunktion. Derzeit ist es allerdings noch nicht abschließend wissenschaftlich geklärt, ob und in welchem Ausmaß das kontinuierliche Neuromonitoring zu einer weiteren Senkung, der in guten Kliniken ohnehin schon sehr geringen Rate, an Stimmbandlähmungen beiträgt.
Einen ganz wichtigen Beitrag leistet das intraoperative Neuromonitoring zur Vermeidung von beidseitigen Recurrensparesen. Während eine einseitige Recurrensparese im Wesentlichen „nur“ zu einer Änderung der Sprach- und Stimmfunktion führt, kann es bei einer beidseitigen Recurrensparese zusätzlich zur Atemnot kommen (inspiratorischer Stridor), sodass zur Sicherstellung der Atmung ein Luftröhrenschnitt (Tracheotomie) erforderlich sein kann. Das sollte natürlich unter allen Umständen vermieden werden. Daher sollte bei einer geplanten beidseitigen Operation nach dem Entfernen des ersten Schilddrüsenlappens unbedingt eine intraoperative Neuromonitoring-Kontrolle der Stimmbandfunktion erfolgen. Ergibt die Kontrolle bei Stimulation des Stammnerven (N. vagus) eindeutige und im Verlauf unveränderte Befunde, ist davon auszugehen, dass die Stimmbandinnervation intakt geblieben ist. Gibt die Kontrolle keine oder keine eindeutigen Befunde, kann man sich auch bei visuell unauffälligem Befund der Stimmbandnerven nicht sicher sein, ob der Nerv nun einwandfrei funktioniert oder ob möglicherweise eine schwellungs- oder zerrungsbedingte Recurrensparese besteht. Zur definitiven Vermeidung einer sonst ja möglichen beidseitigen Recurrensparese sollte dann sicherheitshalber auf die gleichzeitige Operation der Gegenseite verzichtet werden. Da ein Signalausfall beim Neuromonitoring auch andere, z. B. technische Ursachen haben kann, sollte in solchen Fällen nach der Operation rasch eine Stimmbandfunktionskontrolle durch einen HNO-Arzt erfolgen. Falls das Stimmband trotz des Signalverlustes korrekt arbeitet, könnte eine OP der Gegenseite zeitnah erfolgen. Falls tatsächlich eine Stimmbandparese besteht, sollte eine erforderliche OP der Gegenseite erst nach zu erhoffender Funktionswiederkehr des gelähmten Stimmbandes erfolgen.
Neben dem Aspekt der intraoperativen Funktionskontrolle kann das Neuromonitoring dem Operateur insbesondere bei erschwerten OP-Bedingungen wie etwa bei Operationen in Verwachsungen (Rezidiveingriffe) oder bei ausgedehnten Krebsoperationen beim Auffinden der Stimmbandnerven operationstechnisch sehr hilfreich sein. Daher haben sich alle operativ tätigen Mitglieder des Deutschen Schilddrüsenzentrums verpflichtet, das intraoperative Neuromonitoring routinemäßig bei allen Schilddrüsenoperationen einzusetzen. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass das Neuromonitoring – zumindest bislang – noch keine 100-prozentige Sicherheit zur Vermeidung von Stimmbandlähmungen gewährleistet und die Erfahrung und Qualität des Operateurs immer noch von zentraler Bedeutung ist.
Bei einer Schilddrüsen-OP wegen gutartiger Erkrankungen sollten alle krankhaften Veränderungen mit möglichst geringem Risiko sicher und zuverlässig entfernt und gesundes Schilddrüsengewebe belassen werden. Das ist manchmal unkompliziert und erfordert manchmal viel Erfahrung und Kompetenz des Operateurs.
Das Spektrum der Operationsverfahren reicht von der sparsamen Ausschälung eines Knotens bis zur kompletten Entfernung beider Schilddrüsenlappen. Es können verschiedene OP-Verfahren zum Einsatz kommen:
Enukleation: Ausschälung eines Knotens entlang seiner Kapsel
Knotenexzision: Entfernen eines Knotens mit einem Saum normalen Schilddrüsengewebes
Isthmusresektion: Entfernung der Gewebebrücke zwischen beiden Schilddrüsenlappen vor der Luftröhre
Subtotale Lappenresektion: Teilentfernung eines Schilddrüsenlappens mit
einem Schilddrüsenrest von 1–4 Gramm
Fast-totale Lappenresektion: Teilentfernung eines Schilddrüsenlappens mit einem Rest von weniger als 1 Gramm
Lappenresektion (Hemithyreoidektomie): Vollständige Entfernung eines Schilddrüsenlappens
Subtotale Lappenresektion beidseits: Teilentfernung beider Schilddrüsenlappen mit beidseitigen Resten von jeweils 1 – 4 Gramm
Schilddrüsen-OP nach Dunhill: Komplette Entfernung des einen Lappens und Teilentfernung des anderen mit einem Rest von 1–4 Gramm
Fast-totale Schilddrüsenentfernung (Near-total Thyreoidektomie): Fast komplette
Entfernung mit ein- oder beidseitigen kleinen Resten von insgesamt weniger als 2 Gramm
Totale Schilddrüsenentfernung (Thyreoidektomie): Komplette Entfernung der Schilddrüse ohne Reste
Das konkrete operative Vorgehen hängt von der Grunderkrankung, dem konkreten intraoperativen Befund, der Erfahrung des Operateurs und auch dem Wunsch des Patienten ab. Bei der Wahl des OP-Verfahrens sind verschiedene Aspekte zu berücksichtigen:
Trotz einer optimalen Nachbehandlung können sich in jedem bei einer Schilddrüsen-OP belassenen und vermeintlich gesundem Schilddrüsenrest im Verlauf erneut krankhafte Veränderungen bilden (Rezidiv). Das kann eine erneute Schilddrüsen-OP zur Folge haben. Solche Operationen sind in der Regel wegen Verwachsungen, insbesondere an den Stimmbandnerven und Nebenschilddrüsen, operationstechnisch anspruchsvoller und prinzipiell auch komplikationsträchtiger als eine Erst-OP.
Grundsätzlich gilt: Je weniger Schilddrüsengewebe bei der OP belassen wurde, umso geringer ist das Risiko für erneute krankhafte Veränderungen. Umgekehrt gilt aber auch: Je mehr Schilddrüsengewebe entfernt wurde, umso höher wird die Notwendigkeit einer postoperativen Behandlung mit Schilddrüsenhormon-Tabletten.
Bei manchen Erkrankungen (z. B. Morbus Basedow, Struma multinodosa) gibt es ohnehin kein gesundes Schilddrüsengewebe, sodass bei diesen Erkrankungen in der Regel die komplette Entfernung oder zumindest fast-komplette Entfernung der Schilddrüse angestrebt wird.
Genauso wichtig wie eine möglichst dauerhafte Sanierung der Schilddrüsenerkrankung ist eine möglichst schonende OP mit möglichst geringem Komplikationsrisiko. So ist z. B. die Schonung der Stimmbandnerven und der Nebenschilddrüsen operationstechnisch manchmal leichter und manchmal schwieriger. Das ist vor einer Schilddrüsen-OP in der Regel nicht vorhersagbar und kann erst bei der OP festgestellt werden. Daher kann es sinnvoll sein, vom eigentlich geplanten operativen Vorgehen abzuweichen und z. B. zur Schonung wichtiger Strukturen in deren Nähe Schilddrüsenreste zu belassen oder nur auf einer Seite zu operieren. Das OP-Risiko hängt auch von der Erfahrung und Expertise des Operateurs ab, sodass auch dies bei der Auswahl des konkreten operativen Vorgehens eine Rolle spielt.
Heutzutage ermöglichen die modernen diagnostischen Verfahren schon eine relativ gute Diagnose. Aber auch hier gibt es Grenzen. Nicht selten kann der Operateur bei der Schilddrüsen-OP weitere krankhafte Veränderungen feststellen, die bei den präoperativen Untersuchungen bisher nicht erkannt werden konnten und die dann besser direkt mit entfernt werden sollten. Das können z. B. sehr kleine und versteckte knotige Veränderungen sein, oder ein eigentlich unauffälliger Knoten erweist sich intraoperativ überraschenderweise als bösartig. Auch dann sollte das OP-Verfahren entsprechend angepasst werden.
Bei der Wahl des OP-Verfahrens müssen natürlich auch die individuellen Wünsche und Erwartungen jedes einzelnen Patienten berücksichtigt werden. Manche Patienten möchten am liebsten so viel wie möglich Schilddrüsengewebe behalten und haben Bedenken vor einer postoperativen Hormonersatztherapie, anderen Patienten, die häufig auch schon vor der OP täglich Schilddrüsenhormone einnehmen, ist das egal, sie favorisieren nach Möglichkeit die dauerhafte und definitive Sanierung durch die komplette Entfernung der Schilddrüse.
All diese Aspekte werden bei der OP-Aufklärung zwischen dem Patienten und seinem Operateur erläutert und die grundsätzlichen OP-Strategien inklusive möglicher Abänderungen in Abhängigkeit vom tatsächlichen intraoperativen Befund individuell vereinbart.
Die chirurgische Behandlung von Schilddrüsenkrebs erfordert viel Fachwissen und vor allem eine umfangreiche operative Expertise.
Die größte Schwierigkeit besteht zunächst einmal im frühzeitigen Erkennen eines Schilddrüsenkrebses. Das hat verschiedene schilddrüsentypische Gründe: Manchmal kommt es bei der Unterscheidung zwischen gut- und bösartig auf kleinste Details des Knotenwachstums an, manchmal handelt es sich nur um sehr kleine versteckte Krebse und manchmal bestehen gleichzeitig sehr viele verschiedene Knoten nebeneinander. Häufig bringt auch eine Probepunktion keine eindeutige Diagnose, sodass selbst vom spezialisierten Nuklearmediziner oder Endokrinologen nur ein Krebsverdacht formuliert werden kann. Eine definitive Diagnose bringt in der Regel erst der operative Eingriff mit nachfolgender feingeweblicher Analyse durch einen Pathologen. Hat der erfahrene Arzt Zweifel an der Harmlosigkeit eines Knotens oder gibt es Verdachtsmomente auf eine mögliche Entartung, sollte dieser Knoten operativ entfernt und pathologisch untersucht werden.
Wenn immer operationstechnisch möglich, sollten krebsverdächtige Schilddrüsenknoten komplett entfernt werden. Um das Eingriffsrisiko möglichst gering zu halten, wurden solche Knoten früher nach Möglichkeit nur ausgeschält oder sehr sparsam entfernt. Das ist heute kein Standard mehr, heute wird in der Regel direkt der gesamte betroffene Schilddrüsenlappen entfernt (Hemithyreoidektomie). Das hat verschiedene Gründe:
Anschließend wird das OP-Präparat so schnell wie möglich durch einen Pathologen begutachtet. Das geschieht in zwei Schritten:
Unmittelbar nach dem Entfernen wird das Präparat an den Pathologen überstellt und dieser führt noch während der OP eine Erst-Befundung durch (intraoperativer Schnellschnitt). Bis zum Eingang des Befundes, meist in einem Zeitraum von etwa 30–45 Minuten, verbleibt der Patient in Narkose. Ein solcher Schnellschnitt kann aus methodischen Gründen nicht immer alle Fragen definitiv beantworten. Wird dabei jedoch eindeutig ein Krebs festgestellt, sollte sofort und in der gleichen Narkose die für den jeweiligen Tumor angemessene Krebs-OP erfolgen. Ansonsten wird die OP beendet.
Unabhängig davon, ob ein Schnellschnitt erfolgte oder nicht, wird jedes OP-Präparat weiter aufgearbeitet und dezidiert befundet. Das dauert in der Regel mindestens 24 Stunden. Nicht selten kann dann erst eine eindeutige Krebsdiagnose gestellt werden.
Aus dem definitiven Pathologiebefund mit einer endgültigen Krebsdiagnose kann sich dann die Notwendigkeit einer Nachoperation ergeben, bei der eventuell belassene Schilddrüsenreste und/oder Lymphknoten entfernt werden müssen (zweizeitige Komplettierungs-OP). Wegen einsetzender Verwachsungen sollte eine evtl. Komplettierungs-OP innerhalb weniger Tage nach der Erst-OP erfolgen. Ist dies nicht möglich, sollte zur Reduzierung des OP-Risikos je nach Krebs-Typ und Situation lieber die akute Vernarbungsphase abgewartet und erst nach 6–12 Wochen wieder operiert werden. Um das zu vermeiden und um den Patienten möglichst rasch Klarheit zu verschaffen, ist eine enge Zusammenarbeit mit einem kompetenten Pathologen wichtig. Auch das sollte bei der Auswahl einer geeigneten Klinik für eine Schilddrüsen-OP berücksichtigt werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass in unklaren Fällen ein Eilbefund erstellt wird und das definitive Ergebnis so schnell wie möglich vorliegt. Bei optimalen Abläufen sollte das in guten Kliniken innerhalb von 24–48 Stunden möglich sein.
Beim Schilddrüsenkrebs hängt das operative Vorgehen ganz wesentlich vom feingeweblichen Typ und Ausbreitungsstadium des Tumors ab. Während früher die komplette Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie) in Kombination mit einer systematischen Ausräumung der Lymphabflusswege (Lymphadenektomie) die Standard-OP für die meisten Krebsfälle war, gibt es mittlerweile sehr differenzierte Strategien. Das betrifft sowohl die Ausdehnung der OP an der Schilddrüse (Teil- vs. Komplettentfernung) als auch die Indikation und Ausdehnung einer möglichen Lymphknotenausräumung. Am häufigsten werden die zentralen Lymphdrüsenstationen um beide Schilddrüsenlappen entfernt (zentrales zervikales Kompartiment). In einem Gebiet, das unten vom Brustbein und oben vom Zungenbein, und seitlich von der rechten und linken Halsschlagader begrenzt wird, entfernt der Operateur um den Kehlkopf, die Luft- und die Speiseröhre herum alle Lymphknoten. Manchmal müssen auch die Lymphknoten in den seitlichen Halspartien (laterales Kompartiment) oder im oberen Brustkorb unter dem Brustbein (mediastinales Kompartiment) ausgeräumt werden.
Die Lymphadenektomie ist ein aufwendiger operativer Eingriff, der nur von sehr erfahrenen Operateuren durchgeführt werden sollte. Denn einerseits müssen die Lymphknoten mit möglichen Tumorabsiedelungen komplett entfernt werden, andererseits müssen wichtige Strukturen wie Nerven, Gefäße und Halsorgane geschont werden. Während früher für radikale Krebs-Operationen relativ große Schnitte durchgeführt wurden, gelingt dies erfahrenen Operateuren mittlerweile schon über relativ kleine Hautschnitte, die nicht wesentlich größer als bei einer normalen Schilddrüsen-OP sind.
Obwohl eine Krebs-Operation viel ausgedehnter und länger als eine normale Schilddrüsenoperation ist, merkt der Patient im Normalfall nicht viel davon. Art und Dauer der Krankenhausbehandlung sind wie bei einer gutartigen Erkrankung. Die meisten Patienten können das Krankenhaus schon nach wenigen Tagen wieder verlassen.
Weiterführende Informationen zum Thema „Operative Therapie der Schilddrüsenkarzinome“ finden Sie im Fachaufsatz von Prof. Dr. Hans Udo Zieren.
Wenn immer operationstechnisch möglich, sollten krebsverdächtige Knoten komplett entfernt werden. Um das Eingriffsrisiko möglichst gering zu halten, wurden solche Knoten früher nach Möglichkeit nur ausgeschält oder sehr sparsam entfernt. Das ist heute kein Standard mehr, heute wird in der Regel direkt der gesamte betroffene Schilddrüsenlappen entfernt (Hemithyreoidektomie). Das hat verschiedene Gründe:
Anschließend wird das OP-Präparat so schnell wie möglich durch einen Pathologen begutachtet. Das geschieht in zwei Schritten:
Unmittelbar nach dem Entfernen wird das Präparat an den Pathologen überstellt und dieser führt noch während der OP eine Erst-Befundung durch (intraoperativer Schnellschnitt). Bis zum Eingang des Befundes, meist in einem Zeitraum von etwa 30–45 Minuten, verbleibt der Patient in Narkose. Ein solcher Schnellschnitt kann aus methodischen Gründen nicht immer alle Fragen definitiv beantworten. Wird dabei jedoch eindeutig ein Krebs festgestellt, sollte sofort und in der gleichen Narkose die für den jeweiligen Tumor angemessene Krebs-OP erfolgen. Ansonsten wird die OP beendet.
Unabhängig davon, ob ein Schnellschnitt erfolgte oder nicht, wird jedes OP-Präparat weiter aufgearbeitet und dezidiert befundet. Das dauert in der Regel mindestens 24 Stunden. Nicht selten kann dann erst eine eindeutige Krebsdiagnose gestellt werden.
Aus dem definitiven Pathologiebefund mit einer endgültigen Krebsdiagnose kann sich dann die Notwendigkeit einer Nachoperation ergeben, bei der eventuell belassene Schilddrüsenreste und/oder Lymphknoten entfernt werden müssen (zweizeitige Komplettierungs-OP). Wegen einsetzender Verwachsungen sollte eine evtl. Komplettierungs-OP innerhalb weniger Tage nach der Erst-OP erfolgen. Ist dies nicht möglich, sollte zur Reduzierung des OP-Risikos je nach Krebs-Typ und Situation lieber die akute Vernarbungsphase abgewartet und erst nach 6–12 Wochen wieder operiert werden. Um das zu vermeiden und um den Patienten möglichst rasch Klarheit zu verschaffen, ist eine enge Zusammenarbeit mit einem kompetenten Pathologen wichtig. Auch das sollte bei der Auswahl einer geeigneten Klinik für eine Schilddrüsen-OP berücksichtigt werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass in unklaren Fällen ein Eilbefund erstellt wird und das definitive Ergebnis so schnell wie möglich vorliegt. Bei optimalen Abläufen sollte das in guten Kliniken innerhalb von 24 – 48 Stunden möglich sein.
Das kommt auf verschiedene Faktoren an: im Allgemeinen dauern Teilentfernungen der Schilddrüse länger als Komplettentfernungen, einseitige Operationen (OP) länger als beidseitige, Erst-OP länger als Wiederholungs-OP (Rezidiv-OP), OP wegen gutartiger Erkrankungen länger als Krebs-OP und OP bei weniger erfahren Chirurgen länger als OP bei Schilddrüsenspezialisten. Zudem erfordert die Darstellung und Schonung wichtiger Strukturen wie Stimmbandnerv oder Nebenschilddrüse mal mehr und mal weniger operativen und zeitlichen Aufwand. Daher können die tatsächlichen OP-Zeiten zwischen einer halben und mehreren Stunden schwanken.
Wegen der anatomischen Nähe von Schilddrüse und Stimmbandnerven haben viele Schilddrüsenpatienten Angst vor einer operationsbedingten Schädigung ihrer Stimmbandnerven. Deshalb setzt der Operateur alles daran, so schonend wie möglich zu operieren. Ein Hilfsmittel ist das sogenannte Neuromonitoring. Das funktioniert so: Alle Nerven übertragen ihre Informationen mithilfe von minimalen elektrischen Impulsen. Auch die Befehle zur Bewegung der Stimmbänder werden vom Gehirn über elektrische Impulse mithilfe der Stimmbandnerven hinter der Schilddrüse an die Stimmbandmuskeln weitergeleitet. Wenn der Chirurg dem Nerv bei der OP mit einer sehr feinen Sonde einen minimalen elektrischen Impuls verabreicht, dann wird dieser Impuls an den Stimmbandmuskel weitergeleitet und es kommt zu einer Reaktion des Stimmbandes. Das alles kann intraoperativ genau gemessen werden. Es zeigt dem Operateur, ob es sich bei der gereizten anatomischen Struktur tatsächlich um den Stimmbandnerv handelt und ob dieser korrekt funktioniert oder nicht. Es hilft dem Operateur bei der Präparation und der Qualitätskontrolle.
Wenn man keine Schilddrüse hat – sei es nun angeboren, bei einer OP komplett entfernt, durch eine Radiojodtherapie ausgeschaltet oder durch eine Erkrankung (z. B. Hashimoto) zerstört –, muss man lebenslang künstliches oder biologisches Schilddrüsenhormon in Tabletten- oder Tropfenform zu sich nehmen. In den allermeisten Fällen reicht die Einnahme einer Tablette am Tag aus. Die optimale Einstellung ist meist relativ unproblematisch und manchmal etwas komplizierter. Bei guter und stabiler Einstellung sind bei vielen Patienten routinemäßige Kontrollen der Schilddrüsenwerte im Blut in etwa jährlichen Abständen ausreichend. Abgesehen von der Tabletteneinnahme und den gelegentlichen Blutkontrollen kann man bei guter medikamentöser Einstellung auch ohne Schilddrüse ein ganz normales Leben führen, gesunde Kinder bekommen und sehr alt werden.
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