Szintigrafien sind nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren, mit denen die Aufnahme und Verteilung einer schwach radioaktiven Substanz im Körper beurteilt werden kann. Zur Untersuchung der Schilddrüse gibt es verschiedene Arten:
Bei Schilddrüsenerkrankungen kommt am häufigsten die Technetium-Szintigrafie zum Einsatz. Technetium verhält sich im Körper wie Jod, hat aber günstigere physikalische Eigenschaften. Mit Technetium und Jod-Szintigrafien wird die Jodaufnahme der Schilddrüse beurteilt. Die Verteilung des Jods wiederum erlaubt Rückschlüsse auf die Funktion der Schilddrüse und kann Hinweise auf verschiedene Erkrankungen geben.
Areale in der Schilddrüse, in denen kein oder sehr wenig Jod aufgenommen wird, nennt man „kalt“. Areale mit überproportionaler Aufnahme von Jod werden als „warm“ bezeichnet, bei sehr starker Speicherung als „heiß“. Kalte Knoten produzieren keine Schilddrüsenhormone, es handelt sich meist um Zysten, um gutartige Tumore, manchmal auch um einen Krebs. Warme oder heiße Knoten führen zur Überproduktion von Schilddrüsenhormonen, es handelt sich meist um sogenannte autonome Adenome. Die Begriffe „kalt“, „warm“ und „heiß“ beziehen sich schlichtweg auf die Farbgebung im Szintigramm, die in den 1950er-Jahren allgemeingültig vereinbart und bis heute beibehalten wurden. Aktives Gewebe wird in warmen Farben (in Rot und Gelb) dargestellt. Knoten oder Schilddrüsengewebe mit reduzierter Aktivität werden im Szintigramm in kühleren (kalten) Farben wie Blau oder Violett dargestellt.
Für die normale Szintigrafie der Schilddrüse wird wegen der geringeren Strahlenbelastung in der Regel kein radioaktiv markiertes Jod, sondern radioaktives Technetium verwendet. Dieses verhält sich im Körper wie Jod. Es wird nur von der Schilddrüse aufgenommen, dort aber nicht gespeichert und vom Körper nach kurzer Zeit wieder ausgeschieden. In der Regel wird die radioaktive Substanz über eine Kanüle in die Armvene verabreicht. Die Zeit, bis eine optimale Darstellung gelingt, beträgt meist etwa eine Viertelstunde.
Die radioaktiven Strahlen werden von einem Aufnahmegerät (z. B. Gamma-Kamera) registriert. Durch Messung der radioaktiven Aktivität gewinnt der Arzt Bilder, die er mithilfe eines Computers auswertet. Strukturen, die viel Kontrastsubstanz aufgenommen haben (z. B. sogenannte heiße Knoten), werden farblich anders dargestellt als Bereiche mit geringerer Anreicherung. So entsteht ein zweidimensionales Bild in unterschiedlichen Farbschattierungen, ein sogenanntes Szintigramm.
Beispiele:
Jod-Szintigrafien werden heutzutage in erster Linie zur Vorbereitung einer Radiojodtherapie oder zur Tumornachsorge bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen eingesetzt.
Eine Suppressionsszintigrafie dient dem Erkennen von versteckten Schilddrüsenautonomien, die im normalen Basisszintigramm (noch) nicht erkenntlich sind.
Die Patienten erhalten vor der Szintigrafie nach einem vorgegebenen Plan vorübergehend künstliches Schilddrüsenhormon (Thyroxin) in Tablettenform. Dadurch wird die Hormonproduktion in gesunden Schilddrüsenzellen unterdrückt (supprimiert), in kranken autonomen Schilddrüsenzellen nicht. Bei der anschließenden Technetium-Szintigrafie speichert dann nur noch das krankhafte autonome Gewebe das Technetium und kann dann unschwer erkannt werden.
Neben den klassischen Untersuchungsverfahren wie Ultraschall und Schilddrüsenszintigrafie mit Technetium (verhält sich im Körper wie Jod) ist in den letzten Jahren mit der MIBI-Szintigrafie eine weitere nuklearmedizinische Untersuchungsmethode hinzugekommen. Bei der MIBI-Untersuchung wird ein radioaktiv markierter Zucker als Träger an Tc-99 gebunden. Dieser sammelt sich in den Körperzellen vor allem in den Zellbestandteilen zur Energieproduktion (Mitochondrien) an und kann als Hinweis für die Stoffwechselaktivität von Schilddrüsenknoten genutzt werden. Entscheidend ist der Vergleich von Technetium und MIBI-Szintigramm:
Wenn ein Schilddrüsenknoten weder im normalen Technetium-Szintigramm noch im Mini anreichert (= kein Jod- und kein wesentlicher Mitochondrienstoffwechsel), wird das als Eumatch bezeichnet. Nach einer Sammelstatistik liegt die statistische Krebswahrscheinlichkeit beim Eumatch bei etwa 3 %, sodass ein Schilddrüsenkrebs beim Eumatch mit 97%iger Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann.
Ist ein Schilddrüsenknoten im Technetium-Szintigramm kalt (= kein Jodstoffwechsel) und reichert im MIBI an (= vermehrter Mitochondrienstoffwechsel), dann wird das als Mismatch oder Dismatch bezeichnet und es besteht ein statistisches Bösartigkeitsrisiko von etwa 15–20 %.
In einer eigenen Studie an operierten Patienten mit einem definitiven pathologischen Befund waren die Ergebnisse nicht ganz so günstig: Beim Mismatch lag die tatsächliche Krebsbestätigung bei 12 % und das Risiko, bei einem unauffälligen Eumatch-Befund einen Krebs zu übersehen bei 4,6 %, wobei es sich bei der Hälfte der nicht erkannten Krebse um sehr keine und frühe Befunde handelte, die naturgemäß nur sehr schwer zu diagnostizieren sind.
Ein Schilddrüsenszintigramm ist ein nuklearmedizinisches Untersuchungsverfahren, bei dem die Aufnahme und Verteilung von Jod untersucht und bewertet wird. Jod ist nämlich ein wichtiger Baustein für die Synthese von Schilddrüsenhormonen, sodass die Menge und Verteilung der Jodaufnahme Rückschlüsse auf die Funktionstüchtigkeit und Größe der Schilddrüse erlauben. Wegen der geringeren Strahlenbelastung wird für ein Schilddrüsenszintigramm heutzutage meist kein radioaktiv markiertes Jod, sondern schwach radioaktives Technetium verwendet, denn Technetium verhält sich im Körper wie Jod und erlaubt die gleichen Rückschlüsse. Es wird dem Patienten vor der Untersuchung intravenös gespritzt und anschließend die Verteilung im Körper und der Schilddrüse mit einer speziellen Kamera aufgezeichnet. Aus den Daten werden dann meist bunte Bilder erstellt. Diese erlauben z. B. Rückschlüsse auf die Lage und Größe der Schilddrüse ebenso wie auf die Intensität und Verteilung der Jodaufnahme als Hinweis auf eine vermehrte oder verringerte Schilddrüsenhormonproduktion (z. B. warme und kalte Knoten).
In einem Schilddrüsenszintigramm erkennt man die Aufnahme und Verteilung von schwach radioaktiv markiertem Jod bzw. Technetium, das wegen der geringeren Strahlenbelastung heutzutage für ein Routine-Szintigramm genutzt wird. Technetium verhält sich im Körper wie Jod und wird dem Patienten vor der Untersuchung intravenös gespritzt, anschließend die Verteilung im Körper mit einer speziellen Kamera aufgezeichnet und daraus meist sehr bunte Bilder erstellt. Da Jod bzw. Technetium fast ausschließlich von Schilddrüsengewebe aufgenommen werden, ermöglicht ein Szintigramm Rückschlüsse auf Lage, Größe und Aktivität von hormonaktivem Schilddrüsengewebe. Bei einer Schilddrüsenüberfunktion ist die Jodaufnahme gesteigert (z. B. M. Basedow), bei einer Schilddrüsenunterfunktion vermindert (z. B. Endstadium eines Hashimoto). Wenn bestimmte Areale in der Schilddrüse kein Jod aufnehmen, bezeichnet man diese Knoten definitionsgemäß als „kalt“. Areale, die vermehrt Jod aufnehmen, bezeichnet man als „warm“ oder „heiß“. Bei heißen Knoten handelt es sich meist um gutartige Drüsenwucherungen (Autonome Adenome). Kalte Knoten können verschieden harmlose Ursachen haben, in insgesamt relativ seltenen Fällen kann das auch ein Schilddrüsenkrebs sein.
Das kommt auf die konkrete Art der Szintigrafie an. Nach der aktuellen AWMF-Leitlinie sollten für eine „normale“ Schilddrüsenszintigrafie Thyroxin(T4)-Präparate vier Wochen und Trijodthyronin(T3)-Präparate 10 Tage vor der Untersuchung abgesetzt werden. Für eine Suppressionsszintigrafie zum Auffinden versteckter Autonomien bei einer latenten Überfunktion (Hyperthyreose) sollten Schilddrüsenhormonpräparate nach konkreter Anordnung des Arztes bis zum Untersuchungstag eingenommen werden. Für eine MIBI-Szintigrafie zur Bösartigkeitsbeurteilung kalter Knoten sollten Schilddrüsenhormone in der üblichen Dosierung weiter eingenommen werden. Am besten sollte das genaue Vorgehen jeweils mit dem untersuchenden Nuklearmediziner abgestimmt werden.
Der Begriff „kalter Knoten“ bezieht sich ausschließlich darauf, ob ein Schilddrüsenknoten bei einer Szintigrafie radioaktiv markiertes Jod bzw. Technetium aufnimmt oder nicht. Eine gesunde Schilddrüse benötigt Jod zur Produktion von Schilddrüsenhormonen und nimmt das Jod üblicherweise gleichmäßig auf. Gibt es nun Areale, die kein Jod aufnehmen, bezeichnet man diese definitionsgemäß als „kalt“. Umgekehrt werden Areale, die vermehrt Jod aufnehmen, als „heiß“ bezeichnet. Während es sich bei heißen Knoten meist um gutartige Drüsenwucherungen (Adenome) handelt und sich dahinter nur selten ein Krebs verbirgt, liegt das statistische Bösartigkeitsrisiko von „kalten Knoten“ in einer Größenordnung von etwa 2 – 5 %. Kalte Knoten sollten daher weiter abgeklärt und/oder kontrolliert werden.
Eindeutig nein. Bei sogenannten kalten Knoten handelt es sich um Bezirke in der Schilddrüse, die bei einem Szintigramm kein radioaktives Jod bzw. Technetium aufnehmen und die somit kein oder nur sehr wenig Schilddrüsenhormon produzieren. Das Speicherverhalten sagt grundsätzlich nichts über die Gewebebeschaffenheit solcher Knoten aus. Die meisten kalten Knoten sind gutartige Zysten, Vernarbungen, Verkalkungen oder Schleimknoten. In etwa 2 – 5 % aller kalter Knoten handelt es sich allerdings um einen Schilddrüsenkrebs. Das statistische Krebsrisiko ist also insgesamt gering, sollte aber nicht vernachlässigt werden, sodass kalte Knoten weiter untersucht und kontrolliert werden sollten.
Das wird häufig behauptet, stimmt aber nicht. Heiße Knoten nehmen in einem Szintigramm vermehrt Jod auf. Das sagt allerdings nichts über die tatsächliche Gewebebeschaffenheit aus. Die häufigste Ursache heißer Knoten sind gutartige Drüsenwucherungen (Adenome). Verschiedene wissenschaftliche Analysen haben ergeben, dass sich auch in heißen Knoten in bis zu 3 % Schilddrüsenkrebse verstecken können. Dabei handelt es sich dann in der Regel um follikuläre oder seltener auch papilläre Schilddrüsenkarzinome, die in der Regel nicht so aggressiv wachsen und die bei richtiger Behandlung eine sehr gute Heilungsprognose haben. Krebse in heißen Knoten nennt man auch „heißer Schilddrüsenkrebs“.
Ein eigentliches „Krebsszintigramm“ gibt es bei der Schilddrüse nicht. Gemeint ist damit umgangssprachlich der Vergleich von einem „normalen“ Technetium-Szintigramm mit einem zusätzlichen MiBi-Szintigramm. Und das funktioniert so: Das zunächst durchgeführte Technetium-Szintigramm gibt Aufschluss über die Jodaufnahme in der Schilddrüse. Areale, die kein Jod aufnehmen, bezeichnet man als „kalt“. In diesen Knoten wird kein Schilddrüsenhormon produziert. Das kann verschiedene Ursachen haben (meist z. B. Zysten, Verkalkungen, selten Krebs). Mit dem zusätzlichen sogenannten MIBI-Szintigramm wird die Aufnahme und Verteilung eines radioaktiv markierten speziellen Zuckers in der Schilddrüse untersucht. Das wiederum erlaubt Hinweise auf die Stoffwechselaktivität des Gewebes. Nimmt ein Knoten im Tec-Szinti kein Jod auf und hat dann im MIBI trotzdem eine erhöhte Stoffwechselaktivität (sogenannter Mismatch, eingekreister Knoten im MIBI), so kann das ein Hinweis auf einen Schilddrüsenkrebs sein. Die statistische Krebswahrscheinlichkeit liegt bei dieser Befundkombination in einer Größenordnung von etwa 15 – 20 Prozent. Nimmt ein Knoten kein Jod auf und hat im MIBI auch keinen vermehrten Stoffwechsel (Eumatch), kann ein bösartiges Geschehen mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 95 – 97 % ausgeschlossen werden.
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